负压封闭引流技术((vaccum sealing drainage,VSD)革新了创伤外科的理念与发展,划时代推进了创伤外科进程。VSD应用至今,已是外科临床常规、成熟、适宜技术,为患者解决疾苦,为社会带来巨大贡献。2008年汶川地震,绵阳市中心医院亲历了汶川地震创痛,废墟中站立勇于承担社会责任,参与了汶川、玉树、芦山三次大地震救援。灾难罹难同胞的痛苦,我们感同身受。绵阳市中心医院作为国家“卫生部十年百项计划-VSD技术”的发起单位,推进技术突破,引领技术发展与培训。2012年4月7日,卫生部“十年百项”计划-VSD技术中期评估会在人民大会堂金色会议厅召开。绵阳市中心医院因引领VSD技术在创伤外科发展的卓越贡献被授予国家卫生部十年百项计划-VSD技术培训中心。我非常有幸参与并推进该项VSD工作,参与会议。一名优秀的外科医生,是设计师、工程师、艺术家,是病友与天下苍生的服侍者。存此为记,勉励做人、做事、做学问;铭记三立不朽,立言、立德、立功。乾元资始,大德曰生;万善无形,即心即佛。使命谨记!
To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always. 这是长眠在纽约东北部的撒拉纳克湖畔的特鲁多医生的墓志铭。大道至简,富有哲理:有时能治愈,常常在帮助,总是去安慰。 1837年,年青的特鲁多医生罹患结核病,来到人烟稀少的撒拉纳克湖畔准备,无赖等待死亡。那个年代,结核病是不治之症。远离城市喧嚣,他偶尔爬山打猎,过着悠闲的日子。渐渐地,他发现自己的体力在恢复,不久居然能完成学业并获得博士学位。1876年,特鲁多迁居到了荒野之地撒拉纳克湖畔。后来创建了第一家专门的结核病疗养院——“村舍疗养院”。特鲁多还成了美国首位分离出结核杆菌的人,并创办了一所“结核病大学”。1915年,特鲁多医生最终死于结核病,但他比当时罹患该病的绝大多数人的生存时间要长。他被埋葬在撒拉纳克湖畔。让他名声远扬的,并非他的学术成就,而是他墓碑上刻着的话,他一辈子行医生涯的概括与总结——有时是治愈;常常是帮助;总是去安慰。这段铭言越过时空。有人说它总括了医学之功,说明医学做过什么,能做什么和该做什么;也有人说,它告诉人们,医生的职责不仅仅是治疗、治愈,更多的是帮助、安慰;还有人说,它向医生昭示了未来医学的社会作用。 就本质言之,医学是为了人、为着人的。过去,医学所要救助的目标一直是生病的个体,而非人类这个物种。这句铭言就是对医学所起作用的真实写照,从另外一个角度诠释了医学,揭示了医学的真谛。时至今日,很多医务人员仍在践行着这句铭言,表达着医学对生命的挂牵。 “去治愈”需要丰富的科学知识和实践积累。“治愈”是“有时”的,不是无限的,这里的分寸把握很精细。医学不能治愈一切疾病,不能治愈每一个病人。而患者也不要盲目相信医学的“本事”,对医学产生不切实际的幻想。就算治愈了,医生也应该客观地评估其成效。事实上,绝大多数医生都追求精湛的技术水平,试图做一个真正能“治愈”的人。这也是医学的人文性使然。 给病人以援助,是医学的经常性行为,也是医学的繁重任务,其社会意义大大超过了“治愈”。技术之外,医生常常要用温情去帮助病人。从古至今,一切医学技术都是对身处困境的人的帮助。医学的作用只是帮助而已,不必渲染夸大其“神奇”。通过医学的帮助,人们才能够找回健康、保持健康、传承健康、传承人性友善关爱。 安慰,是一种人性的传递,是在平等基础上的情感表达。安慰也是医学的一种责任,它饱含着深深的情感,决不能敷衍了事。如何学会安慰病人,坚持经常安慰病人,是一个大课题,很见功力!
《世界临床医学》2013年第7期 杜 炯 胡世鹏 詹红生 元唯安上海中医药大学附属曙光医院石氏伤科医学中心,上海 200021 摘要 目的: 研究Harris 髋关节评分量表(Harris Hip score)中文版在髋关节患者功能评定中的重测信度和内部的一致性。方法: 完成量表的汉化, 对 53 例 全髋关节置换术后的患者进行测试, 评价Harris 髋关节评分量表中文版内部一致性信度、重测信度和测量者间的信度。结果: 量表4 个领域中的 Cronbach′s 系 数为 0.811~0.904; 重测信度和测量者间的信度系数均大于 0.9。各领域与总量表得分的相关系数 0.718~0.872 。结论: Harris 髋关节评分量表中文版具有较好的 信度和效度, 适用于髋关节患者的功能评估。 关键词 :Harris 髋关节评分; 中文版; 功能评定;信度 随着髋关节手术的普及和发展,对于描述和反映髋关节手术前后 的功能状态,临床上多以功能评分表来进行评判。其中以Harris 的评 分量表标准应用居多。本世纪60 年代, Harris(1969)提出了一套新 的数值评级标准,强调“疼痛”和“功能”的重要性,考评的内容 和范围日趋全面,分数分配合理。[1‐2]。 Harris 髋关节评分量表的内容包括疼痛、功能、畸形和关节活动 度四个方面, 它的信度和效度已经在西方文献中确立。量表的信度 较高,重测信度ICC>0.91[3]。内容效度及构想效度均为良好[3‐4]。 目前,在国内随然临床上运用Harris 髋关节评分量表十分普及, 但查阅文献,迄今没有关于Harris 髋关节评分量表中文版的信度和效 度研究。本文主要是测定中文版Harris 髋关节评分量表的重测信度和 内在一致性。 1 资料和方法 1.2 评分表汉化 1.2.1 评分表中文版翻译过程:Harris 髋关节评分的翻译和改良 问卷,从英文翻译成中文由两名中、英文功底好的康复专家独立完 成,由第三位专家对翻译稿进行比对总结,与原版进行比较修改, 形成第二稿。然后请专业英文老师将第二稿回译成英文,再由专家 对各版本进行比较和评论,提出修改意见,尽量保证与源量表之间 的等价性,形成中文版进行预测试。最后确定Harris 髋关节评分的中 文版。 1.2.2 评分表的文化调适与改良:量表的翻译过程中,为了消除 中西文化之间的差异,减少对某些条目的误解,因此,要改良使其 适应于自身的语言文化背景,并兼顾不同文化带来的歧义,考察新 量表和源量表之间等价性的过程,称之为文化调适。[5] 比如,在量 表中关于步行距离以街区计算的评定条目,由于国人没有这个习惯 来计算距离,因此在街区后注释具体长度,(一个街区约等于500 米)。 1.2.3 评分表中文版的结构:Harris 髋关节评分共有4 个领域15 个条目,总分为100 分。4 个领域包括疼痛、功能、畸形和关节活动 度四个方面,其分数分配比例为44∶47∶4∶5。结构及条目分值见 表1。 表1.Harris 髋关节评分量表 2.信度及效度研究 2.1 研究对象 从2008 年12 月到2012 年12 月,在上海中医药大学附属曙光医 院骨科行全髋置换的患者中,随机抽取53 例进行随访。男32 例, 女21 例,手术时患者年龄25~76 岁,平均55 岁。术前诊断为股骨 头坏死的患者有6 例,股骨颈骨折的36 例,髋关节骨性关节炎的2 例,髋关节发育不良的6 例,强直性脊柱炎的1 例,肿瘤的1 例, 髋关节结核1 例。均采用全髋置换手术。术后随访0.5~4 年,采用 Harris 髋关节评分作随访疗效评估。 2.2 评分方法 由一名评估人员提问,受试者回答,评估人员按照受试者针对每 个条目的答案独立完成量表的评测,记录各条目的得分,计算出各 领域的总分和量表总分。 53 个受试者在第一次评测后的二周时,进行重测以考察重测信 度。 2.3 主要观察指标: 内部一致性信度、重测信度和测量者间的信度。 2.4 统计学分析 采用 Cronbach′s 信度系数考察内部一致性信度,相关分析考察 重测信度、测量者间的信度和标准效度,研究中所有统计均使用 SPSS13.0 完成。 2 结果 Harris 评分表量表中文版内部一致性信度、重测信度、测量者间 的信度及各领域与总量表得分的相关系数结果,见表2。 表 2 Harris 髋关节评分内部一致性、重测信度、测量者间的信度及各领域与总量表得分的相关系数 3 讨论 功能评定是康复治疗中很重要的组成部分,很多康复治疗的效果 是通过功能评定来判断的。功能评定量表还可以用来比较不同治疗 方法的治疗效果,从中选择最佳的治疗方案。 Harris 髋关节评分量表是一个规范化的功能评定量表,在临床上 有较广泛应用。量表总分为100 分,结构设计合理、清晰,各条目 采用问答式呈现,每一个条目/问题下均有简单、准确、易理解的答 案和相对应的分值。从研究中发现,量表的可接受性强,不需要花 费太多的时间即可以熟悉量表的使用。 信度是量表的基本属性,研究中评价Harris 髋关节评分量表中文 版的信度的结果显示, Cronbach′s 信度系数、重测相关系数和测 量者间的信度系数均达到理想值,说明Harris 髋关节评分量表中文 版拥有非常好的内部一致性和重测及测量者间的信度。 Harris 髋关节评分中文版量表是严格按照引进国外现有量表的 汉化程序修订而成的,适用于在中文环境内对髋关节进行功能评估, 有着良好的内部一致性信度、重测信度和测量者间的信度。作为专 表,是临床中评价髋关节功能的有效测量工具。 参考文献: [1] 张晖,裴福兴,杨静,等.非骨水泥型髋臼在人工全髋关节 置换术后中期的临床及影像学评估.中华创伤杂志, 2006, 22(7): 510‐514. [2] 严小虎,蒋华,田家亮,等.非骨水泥型全髋关节置换术后 生活质量评估.西部医学, 2009, 21(1): 68‐70. [3] B.J. McGrory,W.H. Harris Can the Western Ontario and McMaster Universities (WOMAC) osteoarthritis index be used to evaluate different hip joints in the same patient.The Journal of Arthroplasty 1996,11(7):841-844. [4] Soderman P, Malchau H. Is the Harris Hip Score system useful to study the outcome of total hip replacement Clin Orthop. 2001;((384)):189–97. [5] 方积乾. 生存质量测定方法及应用[M].第 1 版.北京: 北 京医科大学出版社, 2000 年.62—69. 基金项目:“中医骨伤科学”国家重点学科(100508)上海市科 委重点科技攻关项目(11DZ1972902,11DZ1973402)
髋关节的功能评分标准众多,多为几种基本评分标准的改良或演变。有许多评分法是20世纪五六十年代发明的,其代表为Charnley评分和Merl D’Aubigne评分。这些评分的主要内容包括疼痛、行走和关节活动等。总分多采用18分制,评分结果根据总分多用优、良、中、差的形式表示。这类评分法的准确性主要依赖优至差所对应的总分的差别。Harris评分主要在北美应用,Charnley评分则多在欧州应用, 国内多应用Harris 评分、北京方案、北戴河标准和分项百分制髋评分。1.Iowa 髋关节评分:是Carroll Larson于1963 年提出了的髋关节评分系统,临床上所采用的评估方法多是基于对个案或小组病例的总结,尚未形成相对规范的信息收集和评价体系。“iowa髋关节评分”系统的优势在于,首次提出对患髋的疼痛、活动度和功能分别进行评分,而不需要用某一特定的分级去描述患髋的受累程度。同时,Iowa评分还从多个方面对患髋进行了评价,如”无辅助完成洗澡“,髋关节畸形程度等等。这比后来更为更常用的Harris 髋关节评分系统早推出了6年。2.Harris 髋关节评分系统:由Harris(1969)提 的一套新的数值评级标准,能够适用于各种髋关节疾患的疗效评价,与Iowa 评分相比强调疼痛和功能的重要性,考评的内容和范围日趋全面,分数分配合理。Harris评分标准的百分制评分法在北美广泛应用, 国内以及世界其他地区也有很多学者采用这种评价方法。Harris评分的内容包括疼痛、功能、畸形和关节活动度四个方面,其分数分配比例为44:47:4:5。从分数分配比例上可以看出,Harris评分比较重视术后疼痛和关节功能的变化,而关节活动的权重较小。一方面,其认为宁可要一个不动而不痛的髋关节,也不要一个活动而疼痛的髋关节;另一方面,其认为关节活动度的测量结果因测量者不同而差异较大,权重过大会使评分结果重复性差。Harris W H.Traumatic of the hip after dislocation and acetabular fracture; Treatmeant by mold arthroplasty. J Bone Joint Surg. 1969, 51A(4): 737~755Traumatic Arthritis of the Hip after Dislocation and Acetabular Fractures: Treatment by Mold ArthroplastyAN END-RESULT STUDY USING A NEW METHOD OF RESULT EVALUATIONWILLIAM H.HARRISJ Bone Joint Surg Am,1969 Jun;51(4):737-755. http://dx.doi.org/上述两个评分系统的都存在一定的缺陷,(1)没有对系统的可靠性进行验证。如果想确立一个严谨的评分系统必须考虑表面效度(是否能真实反映欲检测指标)、内容效度(是否能全面反映欲检测指标)、建模效度(各评价指标是否存在密切关联)和校标效度(是否能精确反映出不同受试者间的差异)等指标。(2)其总分法不能直观地反映术后髋关节在疼痛、功能和关节活动方面的改善情况。评分的记分算法复杂,尤其是关节活动度的计算;(3)评分中一些度量标准如表示距离的街区等不适合中国国情,提问时患者不容易理解。3.Charnley评分:该标准最早由Ferguson和Howorth于1931年提出,1972年,Charnley的改进标准得到欧州国家的广泛认可,使用者甚多。该系统虽历经修改,但考评的内容未作变动,共有疼痛、运动和行走功能3项,每项6分。Charnley的改进包括在评分前先将患者按行走能力分为三类的概念:即A类表示患者仅一侧髋关节受累,无其他影响患者行走能力的伴发病;B类患者双侧髋关节均受累;C类患者患有其他影响行走的疾患,如类风湿关节炎、偏瘫、衰老及严重的心肺疾病。Charnley认为,A类和行双侧髋关节成形术的B类患者适于进行三项指标的全面考评,而仅行一侧髋关节手术的B类和所有C类患者,只适宜进行疼痛和活动范围的评估而对其行走能力的评定应谨慎进行。4.Mayo评分:Mayo评分标准:在传统的髋关节评分标准中,影像学观察指标的重要性未得到体现。Kavanagh和Fitzgerald(1985)提出了新的Mayo标准,加入了影像学评价指标。其中临床评价项目仍包括疼痛(0~40分)、功能(0~20分)、运动和肌力(0~20分)共80分,影像学评价指标则主要观察骨、骨水泥、假体相互各界面间X线透亮区的大小,占20分。与Harris标准不同,Mayo标准重视评价患者完成日常生活的能力,而非简单测量髋关节的运动范围。5.北京方案: 1982年,我国专家讨论提出了国内自己的《髋关节置换评定标准试行方案》。它以关节疼痛、功能和活动三者为主要项目。每项分成6级,每级记1分,6级最好,1级最差。疗效总评定由很差至优良也分成6级:优良:16~18分;很好:13~15分;好:10~12分;尚可:1~9分;差:4~6分;很差:3分。该方案强调全面、适用、易于对比。戴尅戎等通过对Harris和Charnley以及北京方案三种方法比较后认为:(1)Harris评分在疼痛评分方面比较合理,如患者术后能获得一个无痛而有力的髋关节, 其绝大部分日常生活均能自理完成, 这就较一个疼痛、无力但活动度较大的髋关节更为实用。在评分中, 疼痛和步态两项占77分, 而关节活动占5分, 是有一定道理的。(2)北京方案评分显示C类与A类患者的疗效差异无统计学意义 (P =0.1314), 似乎说明本法较难精确地反映髋关节的真实功能状况, 究其原因可能与该方案的计分方法有关,计算总分的方法可能需作一定改进。(3)关节功能评定和髋关节手术疗效评定是两个并不完全相同的概念, 前者着重于“功能”, 如评估某个关节的负重功能或活动功能;后者既包含有功能评定的内容, 又有诸如疼痛减轻或消失、跛行改善和关节肿胀消退等考评指标。功能评定常指某个关节而言,而疗效评定常指某种疾病的治疗效果。从这个意义上看,把影像学观察指标融入到髋关节成形术疗效评定内容中是合理而必要的。6、北戴河标准:1993年在北戴河召开了股骨头缺血性坏死专题讨论会, 会上提出了新的标准[22], 对北京方案的不足进行适当修改,改18分制为100分制,将关节功能细分为生活能力和行走距离两项,总项目数由三项改为四项,提高疼痛项的分数所占比重,X线片评定标准作为附加项目供选择使用。陈安民等进行的比较研究认为,北戴河标准提高了疼痛权重,降低了关节活动度权重,是对北京标准的一大改进。北戴河标准更能准确、客观地反映髋关节的实际功能情况。7、分项百分制髋评分:首都医科大学附属北京友谊医院李强等在Harris评分标准上进行改良,创建了一种分项目的纵向评估髋关节功能的方法—分项百分制髋评分,包括疼痛、功能和关节活动三个方面,每项为100分,每项实际得分能直观地反映出患侧髋关节与正常髋关节在相应评估方面的差距,有助于指导患者康复。更加形象地反映了术后患者髋关节的功能恢复情况,便于临床随访
国际骨循环研究会(The association research circulation osseous,ARCO)将Ficat分期与Steinberg定量概念以及学者的位置概念综合在一起得出国际分期 0期 :骨髓活检结果与ANFH(股骨头坏死)一致,其它项目正常I期: 核素或/和MRI阳性;依据股骨头被侵犯的位置分为内、中、外:范围: IA<15% , IB: 15%-30%, IC:>30%(MRI结果)II期:平片异常(股骨头内药斑状,骨硬化线、囊变,骨质减少);平片或CT无塌陷指征,核素、MRI 阳性、髋臼无改变;范围IA<15% , IB: 15%-30%, IC:>30%(MRI结果)III期:新月征:依据股骨头被侵犯的位置分为内、中、外;范围:IA<15% 或股骨头下陷 <2mm; IB: 15%-30%,或股骨头下陷2~4mm; IC:>30%或股骨头下陷>4mm(股骨头下陷通过CT评估)IV期:平片显示股骨头变扁,关节间隙变窄,髋臼出现硬化、囊变和骨赘
Graf法将婴儿髋关节声像结果定性、定量描述分为Ⅰ~Ⅳ型。Ⅰ型(α>60°、β<77°);髋关节在临床和声像上都是成熟的。臼顶骨轮廓优良,骨顶外缘锐利成角(Ⅰα,β<55°)或轻度变钝(Ⅰb,55°<β<77°)。臼顶软骨狭窄呈三角形,对股骨头有良好覆盖。Ⅱ型:该型髋的骨性髋臼外上缘缺少钙化,骨顶轮廓发育缺陷的部分由软骨顶增宽充填,覆盖在股骨头上.分为4种类型。(1)Ⅱa:指出生12周以内婴儿(α角为50°~59°)。根据Graf标尺规定,如α角在50°~59°,但大于周龄标尺所示最小值,则为Ⅱa(+),否则为Ⅱa(—)。例如,生后3周婴儿α角55°,大于标尺的53.5°刻度时,该髋为Ⅱa(+),如为52°,则为Ⅱa(—)。(2)Ⅱb:指12周以上婴儿髋(α角50°~59°,β角<55°),称骨化延迟型。(3)Ⅱc(α角43°~49°,β角<77°):与Ⅱb相比,反映骨性髋臼发育的口角减小,而软骨顶角度增大,股骨头主要由软骨顶覆盖,很不稳定,称为临界髋。(4)Ⅱd:Ⅱc髋中的日角继续增大(>77°)。股骨头将偏离由软骨顶和骨顶共同组成的髋臼弧心轨迹,软骨顶和盂唇向上外侧移位,声像上称为偏轨髋。Ⅲ型(α<43°,β>77°):Graf将此型分为Ⅲa和Ⅲb。两类髋中股骨头均向上外方脱位,但Ⅲa软骨顶为无回声结构,是透明软骨成分,INb的软骨顶可见有程度不同回声。说明透明软骨可能发生了纤维化或变性改变。Ⅳ型:该型髋的声学特点是股骨头脱位,表面只有薄层关节囊覆盖,髋臼唇盂和软骨顶也向原始髋臼的内下方移位。通常在单一冠状声像上,脱位的股骨头和髋臼不能同时完整显现,参考测量点难以辨认,所以,对Ⅳ髋不进行角度定量测量。